糖尿病引起肝硬化吗

　　在肝硬化患者中，糖代谢紊乱的范围从单纯的葡萄糖不耐受到明显的糖尿病。据估计，只有30%的患者有正常的糖耐量，30-50%的患者有糖耐量受损，大约30%的患者患有显性糖尿病。这远远大于基础人群，在那里，葡萄糖不耐受的发生率约为15%，而糖尿病的发生率为8%。
 

 
　　肝硬化患者糖尿病的诊断可能并不简单。首先，在早期阶段，23%的显性糖尿病患者空腹血糖水平正常。事实上，这些患者的空腹血糖正常，而餐后血糖大于200 mg/L，因此需要口服葡萄糖耐量试验来发现葡萄糖代谢过程中的问题。
 
　　此外，区分2型糖尿病和肝源性糖尿病通常是不可能的。然而，肝源性糖尿病与2型糖尿病可能有不同的临床特征。在50例肝源性糖尿病患者中，只有16%的患者有糖尿病家族史。仅有8%有视网膜病变。经过5年的平均随访，没有心血管死亡的报告，而52%的病人已经去世，主要是由于肝硬化的并发症。这可能与肝源性糖尿病患者的糖尿病期短于2型糖尿病患者有关，也可能与死亡主要与肝硬化相关并发症有关。
 
　　在分离型肝源性糖尿病患者中，肝毛发移植本身可以稳定糖耐量和胰岛素敏感性，支持糖尿病与肝硬化相关的观点。然而，移植后糖尿病仍然是一种非常常见的疾病，因为据估计，大约30%的肝移植受者患有糖尿病。有趣的是，在接受肝脏移植的患者中，移植前糖尿病以及老年、糖尿病家族史和最大体重指数超过25 kg/m2(这是2型糖尿病的危险因素)与移植后糖尿病的发展有关。这些信息表明，在肝移植时出现的糖尿病不仅与晚期肝病有关，而且还与先前存在的代谢异常有关。肝病的病因似乎也是肝硬化患者糖尿病进展的一个重要的危险方面。当然，糖尿病在肝脏疾病C相关肝硬化或酒精相关肝硬化患者中比在胆汁性肝硬化患者中更常见。然而，肝硬化仍然单独与肝硬化相关。当然，在丙型肝炎感染的患者中，肝硬化患者(24%)比非肝炎患者(6%)更容易出现糖尿病。
 
　　糖化血红蛋白(HbA1c)的测定不能准确反映肝硬化患者的血糖状况。在无肝病的患者中，HbA1c用于糖尿病患者的常规评估和管理。HbA1c浓度反映了前2-3个月的血糖状况，并与糖尿病相关并发症的进展密切相关。对小型系列患者的研究表明，HbA1c在肝硬化患者中是不精确的。事实上，40%的非糖尿病性肝硬化患者的HbA1c值低于正常范围的非糖尿病转诊人群。此外，肝硬化和合并糖尿病患者在非糖尿病参考文献中也有HbA1c值，特别是在4%到6%之间。只有一小部分肝硬化和糖尿病患者有较高的HbA1c。此外，肝硬化患者的HbA1c值与对照组相似，尽管肝硬化患者空腹血糖较高。HbA1c测定不能正确显示肝硬化患者血糖控制的原因尚不清楚。红细胞预期寿命降低，在肝硬化患者中普遍存在，并且已知会导致低HbA1c值，这可能与血糖无关。果糖胺测定显示血糖状态持续2-4周.果糖胺水平似乎是一种比HbA1c更精确的监测肝硬化患者血糖控制的工具。

　　在1型和2型糖尿病患者中，血糖控制不良(1型糖尿病HbA1c高于7%，2型糖尿病6.5%)与糖尿病微观和宏观血管病变的发展直接相关。在肝硬化和糖尿病患者中，肝硬化并发症的风险似乎大于糖尿病并发症的风险。糖尿病的早期诊断和治疗对肝硬化和糖尿病患者的科学进程的影响尚不清楚。尽管如此，人们还是倾向于假设它可能是有利的。正如下面详细说明的，最近的数据表明，除了肝性脑病的风险外，二甲双胍还降低了肝癌的风险，有利于在肝硬化患者中筛查和治疗糖尿病。
 

 
　　生活方式干预
 
　　第一种治疗2型糖尿病的方法是改变生活方式，包括低热量饮食和低热量饮食。体育锻炼的目的是提高外周胰岛素敏感性。令人遗憾的是，在肝硬化患者中，这种治疗可能是不适当的或不切实际的。事实上，多达50%的肝硬化患者营养不良，这是低热量饮食的禁忌。此外，腹水和水肿阻碍锻炼。
 
　　药物疗法
 
　　用于控制肝病患者糖尿病的药理学替代物在很多方面与无肝病的患者相似。只有肝功能严重受损的患者实际上改变了药物代谢。与肝毒性的危险有关，而肝病患者不倾向于肝毒性，潜在的肝病可能会增加药物性肝损伤的严重程度。
 
　　二甲双胍
 
　　二甲双胍的一线治疗在理论上是适合于肝硬化患者的，因为它可以降低胰岛素抵抗。二甲双胍在晚期肝病患者中一直被认为是禁止的，因为这一事实在理论上提高了乳酸酸中毒的风险。然而，不管二甲双胍的普遍使用，只有少数肝硬化患者发展为乳酸酸中毒，建议二甲双胍是安全的肝硬化患者，没有肾功能障碍。
 
　　越来越多的观察研究表明，二甲双胍(相对于其他降糖疗法)可能与肝癌构成的癌症或癌症死亡率最小化有关。此外，最近有报道称，新发现的肝硬化患者中二甲双胍的延长与更长的生存期有关。在82例肝硬化和糖尿病患者的近期朋友中，二甲双胍组肝性脑病的发生率明显低于对照组(5%对41%)。一种符号偏见可能限制观察性研究的解释，因为二甲双胍通常被推荐给短暂的糖尿病患者，并且没有同样可能影响诊断的禁忌因素(复杂的年龄、肝脏或肾脏疾病)。然而，这些信息表明二甲双胍是肝硬化和糖尿病患者首选的治疗方法.
 
　　噻唑烷二酮
 
　　噻唑烷二酮是胰岛素敏化过氧化物酶体增殖物激活受体(PPAR)γ激动剂，不直接增加胰岛素分泌或造成低血糖时单独使用。因此，噻唑烷二酮可能特别有益于糖尿病和慢性肝病患者。然而，曲格列酮和罗格列酮由于其潜在的肝毒性作用和充血性心力衰竭的风险而被撤出市场。吡格列酮目前仍在提供。在NASH患者中，噻唑烷二酮的有效性是有争议的。对4个随机对照试验的Meta分析发现，噻唑烷二酮可显著改善脂肪变性和肝脏炎症，但不能改善纤维化。肝硬化患者被排除在这些试验之外。
 
　　胰岛素分泌
 
　　胰岛素分泌物由磺脲和腺嘌呤组成。它们启动胰岛β细胞释放胰岛素。因此，在肝硬化患者中，他们可能不是首选的选择，因为他们不改变胰岛素水平的敏感性。此外，肝硬化患者，特别是与酒精有关的肝硬化患者，可能存在胰岛细胞损伤.最值得注意的是，这些疗法增加了患低血糖的风险。因此，对于低血糖的高危患者，不推荐分泌激素。
 
　　α-葡萄糖苷酶抑制剂
 
　　α-葡萄糖苷酶抑制剂(Acarbose)可能对肝硬化患者有益，因为它们能减少肠道中的碳水化合物吸收，从而降低餐后高血糖的风险。事实上，肝硬化和糖尿病患者通常有正常的空腹血糖和不规则的口服糖耐量试验。在一项随机的双盲研究中，包括100名患有代偿性肝硬化和胰岛素治疗的糖尿病患者，阿卡波糖的使用大大提高了餐后血糖和空腹血糖水平。在另一项涉及肝性脑病患者的交叉安慰剂对照研究中，阿卡波糖治疗组餐后血糖水平有了很大的改善。
 
　　二肽肽酶-4抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂
 
　　胰高血糖素样肽-1是一种肠源性内分泌激素，促进胰岛素和抑制胰高血糖素的分泌，防止胃排空，减少食欲和食物消耗。增强内分泌作用的治疗途径包括DDP-4抑制剂和GLP-1类似物.这些类型的治疗代表2型糖尿病是在过去10年中建立，并已证明是可靠的降糖剂。此外，GLP-1类似物促进(适度)减肥.到目前为止，临床前的研究实际上已经发现，生长素可以促进肝脏脂肪变性。虽然有些影响可能是由于代谢标准的全面改善，但有信息支持与减轻体重无关的增强，以及对肝细胞的直接影响。然而，对于肝硬化患者的安全性和有效性，还需要更多的研究。
 
　　胰岛素
 
　　胰岛素治疗常用于肝硬化患者，尤其是晚期肝硬化患者。在348例肝硬变患者中，62%接受胰岛素治疗.
 
　　重要的是，胰岛素治疗的剂量需要谨慎。当然，肝硬化患者的胰岛素需求可能因肝硬化的强度而不同。在代偿性肝硬化患者中，胰岛素需求可能非常重要，因为胰岛素抵抗占主导地位。在失代偿性肝硬化患者中，胰岛素的肝代谢降低，降低了对胰岛素的需求。因此，通过密切跟踪血糖水平，住院治疗可能是安全的开始胰岛素治疗，以尽量减少低血糖的风险。
 
　　非选择性β-阻滞剂广泛应用于肝硬化患者，预防静脉曲张出血.对于正在接受胰岛素治疗的糖尿病患者，β-阻滞剂可能会使低血糖发作症状减少，导致更广泛的精神状态改变，从而在不引起症状的情况下建立起。此外，β-肾上腺素能作用可导致低血糖，因为β2-肾上腺素受体通常会刺激胰高血糖素的胰高血糖素释放和糖原溶解。然而，一项比较糖尿病患者是否服用β受体阻滞剂的研究发现，β受体阻滞剂并没有增加低血糖发作的数量或严重程度。因此，β受体阻滞剂在胰岛素治疗的肝硬化患者中并不是违禁品.

　　在肝硬化患者中，糖尿病的发病率高达30%。糖尿病可以是一种潜在的2型糖尿病，也可以是直接与肝功能受损相关的修饰反应。糖尿病与肝硬化患者预后不良有关，一般是因为肝硬化并发症的风险增加。因此，应建议对所有肝硬化患者进行糖尿病评估。虽然控制糖尿病可能会产生有益的效果，这一假设很有吸引力，但仍需要更多的对照研究来研究糖尿病控制对肝硬化并发症进展的影响。